Лекот за јавното здравство не е на позитивната листа на лекови

илустрација: Зоран Инадески

 Редовното ажурирање на позитивната листа на лекови не е од корист само за пациентите туку и за целиот здравствен систем. Со успешно лекување на болестите додека се во полесна фаза, се избегнуваат трошоците за болничко лекување во подоцнежна фаза. Со ставање нови лекови на позитивната листа, здравствените власти имаат поголема контрола над буџетот и можат да избегнат негово оптоварување. Не само што им се овозможува на пациентите континуиран пристап до лековите, туку им се овозможува и на лекарите да го препишат најсоодветниот лек

Другарка ми има канцер! Лекот што треба да го прима, статистички, е успешен во 80 проценти од случаите во кои бил применуван, во споредба со 30 проценти успешност на  хемотерапијата. Лекот е револуционерен, ефикасен, спасува животи и затоа е ставен на позитивна листа во фондовите за здравство во СИТЕ наши соседни земји. Во сите, освен во нашата!
Ова е статусот на „Фејсбук“ на Катерина Батаклиева. Нејзината пријателка, која е мајка и универзитетска професорка, води битка со ракот и во таа битка е оставена сама на себе. Во лекот што е посочен лежи нејзината надеж. Но, мора сама да најде начин да дојде до него и мора да најде начин да го плати бидејќи чини 3.200 евра за месечна терапија. 

Катерина е загрижена за својата пријателка и се надева дека преку хуманитарната акција што ја организира ќе успеат да соберат дел од средствата за лекување.
– Сакам другарка ми да ги дочека свадбите на своите деца! Не е лесно да си болен денес во Македонија – вели таа.

Нејзината пријателка е една од многуте пациенти во земјава што се чувствуваат отпишани од здравствениот систем. Илјадници луѓе секојдневно се мачат да ја набават потребната терапија затоа што во Македонија ја нема. Некогаш лековите можат да се купат во соседните земји. Но, во некои случаи патот до потребниот лек е уште потежок, дури и невозможен – лекот е многу скап или може да се набави само од подалечна земја.

Новите и иновативни лекови ги плаќаме од свој џеб – позитивната листа е застарена

Овој проблем постои поради тоа што позитивната листа на лекови не е ревидирана повеќе од 10 години. Зборуваме за листата на лекови што се на товар на Фондот за здравствено осигурување, односно, кои граѓаните ќе можат да ги купат на рецепт. Во овие 10 години многу работи се сменети во фармацијата, регистрирани се многу нови лекови, но пациентите во Македонија сè уште примаат стара терапија. Ако сакаат нови и иновативни лекови, мораат да ги платат од свој џеб.
И покрај многубројните поволности од редовното ажурирање на позитивната листа, земјава заостанува во унапредување на достапноста до лекови и до здравствени услуги, воопшто. Тоа го потврдува и индикаторот WAIT, кој ја покажува достапноста до иновативни лекови. Во последниот извештај, од минатата година, овој индикатор ја анализира достапноста на 160 иновативни лекови во 39 земји. Македонија котира многу ниско.
Индикаторот WAIT покажува дека од 160 нови лекови одобрени од ЕУ во период од 2017 година до 2020 година, само 11 се достапни во Македонија. Зад земјава, во врска со достапноста до иновативни лекови, се само Малта, Казахстан и Албанија. Притоа се нагласува дека повеќе од 10 години Македонија не ја ревидирала својата позитивна листа на лекови, па затоа под достапност на овие 11 лекови се подразбира дека лекот е достапен преку специјално издвоен буџет за конкретен број пациенти. Се работи за лекови што пациентите можат да ги набават само преку клиниките.
Многу нови лекови што се поефективни и помалку штетни, а се наменети и за чести хронични заболувања (како што е хипертензијата), не се ставени на позитивната листа на лекови бидејќи одговорните одбиваат да ја ажурираат. Стотици луѓе со висок крвен притисок ги плаќаат овие нови лекови од свој џеб, иако имаат право на лек што оди на рецепт бидејќи цел живот плаќаат здравствено осигурување. 
Што се случува со посериозните заболувања, ретките болести и синдромите? Семејствата на овие пациенти ја запознале најгрдата слика на јавното здравство. Нивните приказни откриваат неажурен здравствен систем и некомпетенција, а многу често и сомневања за корупција.

Живот под терапија

Ивана е 18-годишна девојка со церебрална парализа и епилепсија. Нејзините здравствени проблеми почнуваат уште на девет месеци кога херпесот со кој се заразила предизвикал менингитис и енцефалитис, воспаление на мозочната кора и на мозокот. Нејзините родители низ годините пробале секакви лекови за да ги ублажат епилептичните напади. Дел од нив ги купувале на рецепт, за дел се снаоѓале како знаат. Лековите што ги пиела Ивана до пред неколку години, ги набавувале од Грција, преку луѓе што живеат во Битола. Маслото од канабис, кое помага против нападите и кое се користи за подобрување на имунитетот, исто така, го плаќале приватно.
– Пробавме илјада лекарства. Обично, кога докторите препишуваат лекови за посериозна форма на епилепсија, едниот лек го има на позитивна листа, а другиот мора да си го најдеш од странство. И не само тоа. Кога последен пат правевме магнетна со ЕЕГ моравме да плаќаме приватно затоа што државно требаше да се чека многу, немаше ни анестезиолози. А Ивана мора да биде под општа анестезија. За тоа плативме 21.000 денари, дури тогаш видов какви оштетувања има ќерка ми – вели нејзината мајка, Билјана Стојановска. 

Светлана Стојанова е мајка на 12-годишно момче со церебрална парализа и епилептични напади. Таа прашува зошто кај нас не може да се набави основен лек како што се чепчињата „дијазепам“, кои се мошне ефикасни во случај на напади. Овие чепчиња таа ги купува од Србија, а другите лекови за нејзиниот син ги набавува од Германија. Плаќа по 20 евра при секоја набавка.
-Постојано плаќaме лекови што не се на листа. Сега ни препишаа и масло од канабис, кое, исто така, го плаќам приватно по 1.050 денари од шише, а користиме по две шишиња месечно. Ете на што сме изложени ние родителите – вели таа.

Вестовиот синдром е епилептичен синдром што се појавува во првата година од животот. На 16-годишниот Наум му е дијагностицирано ова заболување, за чијшто третман е потребна голема финансиска и човечка жртва.
-Наум користи лек што прво го имаше тука, а потоа го купувавме од Србија. Сега го купуваме од Словенија. Друг лек купуваме од Грција. Кортико од Германија. Сме давале и по 250 евра за еден лек, по 1.000 евра за кортико ампули, а плус дефектолог, психолог, вежби, базен… – вели неговата мајка, Стојанка Поповска. 
Сите овие лекови Наум ги пие за смирување на нападите. Семејството мора редовно да ја преминува границата за да ги набави, не само лековите, туку и други здравствени услуги што не им се достапни во земјава.
– Сме биле во Белград, во Франција. 14 години одевме еднаш месечно во Грција за да го купиме потребниот лек. Моравме да бараме Грци што ќе се нафатат на нивно име некој специјалист да ни го препише лекот за да го купиме. За време на пандемијата, се затворија границите, па лекот ни го носеа студенти – вели Стојанка. 

Листата на сведоштвата на луѓе што од свој џеб плаќаат за лековите од кои им зависи животот е долга.

Плаќањето за лекови ги турка луѓето во сиромаштија

Приватното плаќање за лекови издадени од аптеките е убедливо најголемиот извор на финансиски тешкотии, забележува Светската здравствена организација (СЗО). Причината за ова, додаваат оттаму, лежи во ограничената позитивна листа на лекови и во тоа што сиромашните и хронично болните не се ослободени од партиципација.
Во извештајот „Дали луѓето можат да си дозволат да платат за здравствена заштита?“ се посочува дека купувањето лекови е главна причина за катастрофален приватен трошок. Катастрофален трошок, појаснува СЗО, е приватното плаќање за здравствена заштита, кое е над семејниот буџет и кое ги турка семејствата во сиромаштија. (види графикон)

„Лековите издадени од аптеките се главниот двигател на катастрофалниот приватен трошок. Нивниот удел во структурата се зголемува со текот на времето, од 60 проценти во 2006 година, на 78 проценти во 2011 година, а потоа се движи околу ова ниво“, стои во извештајот. 

Истражувањето на СЗО покажува дека речиси една половина, или 46 проценти од домаќинствата во 2018 година пријавиле дека плаќале приватно, односно платиле од свој џеб. 80 проценти од тоа приватно плаќање се за лекови, а 12 проценти за амбулантско лекување.
„Приватно плаќање, главно, се врши за лековите што ги издаваат аптеките, по што е амбулантното лекување. Уделот на лековите што ги издаваат аптеките со приватно плаќање е пораснат од 67 проценти во 2006 година, на 80 проценти во 2018 година“, велат од СЗО.

Во 2018 година, додаваат од СЗО, малку помалку од седум проценти од домаќинствата западнале во подлабока сиромаштија или биле на прагот на сиромаштија откако морале приватно да плаќаат за здравствените услуги. 
Македонскиот здравствен систем, велат од СЗО, во голема мера се потпира на приватното плаќање. Плаќањето лекови и здравствени услуги од свој џеб сочинува 42 отсто од тековните расходи за здравствена заштита во 2018 година. Ова е многу повисоко од просекот на ЕУ од 22 отсто. Анализата на СЗО е во линија со критиките од граѓаните. Тие се жалат дека за секое лекување мораат да даваат пари од свој џеб и покрај тоа што секој месец од платата им се издвојуваат придонеси за здравствено.

„Сами плаќаме лекови“, „Сè до сега сум плаќала сама. Од здравството голема нула“, „Повеќето од лековите за децата со посебни потреби ги нема во Македонија, ги набавуваме од Грција, Србија, Словенија, Косово, навистина нема никаква смисла, сè е на наш товар, а за здравствените услуги да не зборуваме, хаос“, „Џабе плаќаме здравствено осигурување“. Ова се дел од коментарите на социјалните мрежи.

Сепак, треба да се истакне дека извештајот е правен пред да избие пандемијата на ковид-19. За време на пандемијата многу пати беше истакнато дека кризата предизвикана од ковид-19 ги покажа сериозните мани на здравствениот систем. 

Редовно ажурирање на позитивната листа – чекор кон одржлив здравствен систем

Северна Македонија е сериозно погодена од пандемијата на ковид-19. Третиот бран на пандемијата го доведе капацитетот на здравствениот систем до неговите граници, ова е дел од минатогодишниот извештај на Европската комисија за прогресот на земјава. Во сегментот за јавно здравство ЕК посочува дека нема никаков напредок во врска со пристапноста до лекови, односно дека овој проблем стагнира подолг период.

„Пациентите плаќаат приближно една третина од сите здравствени услуги, без да им бидат надоместени средствата, што ги зголемува социјалните разлики. Во извештајниот период, немаше напредок во однос на лековите за употреба од страна на луѓето и за ветеринарна употреба“, стои во извештајот.

Проблемот со позитивната листа на лекови се провлекува со години и покрај секојдневните апели на здруженијата на пациенти. Тие бараат нејзино ревидирање со цел на неа да се најдат нови и современи лекови за пациентите да можат да ги купуваат со рецепт. Сепак, за тоа плаќаат здравствено осигурување. Но здравствените власти упорно го избегнуваат ова прашање.

Редовното ажурирање на позитивната листа на лекови не е од корист само за пациентите туку и за целиот здравствен систем. Со успешно лекување на болестите додека се во полесна фаза, се избегнуваат трошоците за болничко лекување во подоцнежна фаза. Со ставање нови лекови на позитивната листа здравствените власти имаат поголема контрола над буџетот и можат да избегнат негово оптоварување. Не само што им се овозможува на пациентите континуиран пристап до лековите, туку им се овозможува и на лекарите да го препишат најсоодветниот лек.

Кои решенија може да ги практикуваме за да имаме подостапни лекови?

Поради тоа што позитивната листа не е ажурирана повеќе од 10 години, пациентите во Македонија можат да си дозволат само застарени лекови, кои во некои земји се исфрлени од употреба. Во Министерството за здравство се одолжува донесувањето нов правилник. Овој правилник треба да ги дефинира условите за ставање лекови на листата и постапката пред експертската комисија, која ќе решава кои лекови ќе бидат ставени на товар на Фондот за здравствено осигурување, односно на позитивната листа. Законскиот рок за формирање на оваа комисија и за донесување на правилникот е веќе пробиен (текстов е пишуван во период крај на септември-почеток на октомври 2022 година), па, сепак, не се наѕираат решенија.

„Се работи на изработување правилник за позитивна листа, формирана е работна група и со овој правилник ќе бидат дефинирани сите критериуми според кои ќе работи комисијата. Се вршат консултации со сите засегнати страни, па ќе следува формирање на комисијата. Кога ќе биде тоа, зависи од динамиката на процесот“, велат од Министерството за здравство.

И додека оттаму се потпираат на динамиката на процесот, пациентите чекаат молбите да им бидат ислушани и од ден за ден се снаоѓаат за потребните терапии со кои си го продолжуваат животот. Власта останува глува на нивните барања, но и на современите начини за снабдување со лекови. Системот за набавка на лекови мора да се модернизира што поскоро. Министерството има обврска да донесе нов подзаконски акт и да формира комисија што ќе го разгледува секое барање. Критериумите според кои комисијата ќе одредува дали некој лек ќе биде на товар на Фондот треба да бидат строго дефинирани, јасни и отворени. Современите механизми и критериуми вклучуваат процена на здравствените технологии, реални податоци и докази и договори за поделба на ризик, кои се применуваат за иновативни и поскапи лекови.

Договорите за поделба на ризикот се прават со фармацевтските компании. Овој механизам овозможува подобра контрола на буџетските средства така што здравствените власти се договараат со самите производители за цената на лекот или за друг модалитет за да се овозможи лекување на сите пациенти на кои им е потребен одреден лек, а притоа да не се надмине планираниот државен буџет. Договорот се прави во зависност од тоа на колку пациенти им е потребен конкретниот лек и во зависност од тоа колку средства од буџетот можат да се одвојат за оваа намена. Дел од ризикот го презема власта, а дел производителот, ако се појават нови пациенти нивното лекување го плаќа компанијата. Според искуствата на други држави, во практично дефинирање на овие договори може да се вклучат институции  како што е  Јавното обвинителство за да се избегнат какви било сомнежи за корупција.

Државите од нашиот регион ги имаат прифатено и веќе ги применуваат овие механизми. Хрватска, Србија, Црна Гора, Бугарија имаат усвоено современи подзаконски акти за ставање лекови на позитивна листа и имаат редовно ажурирани листи со вклучување нови лекови. 
Во случај кога државниот буџет е ограничен, меѓу механизмите за подобар пристап до лекови се и фондовите на ИПА. На располагање ги имаме и средствата на ЕУ за програми поврзани со контрола на одредени болести како канцер. Во светот се применува и јавно-приватно партнерство каде што се формираат посебни фондации со поддршка на владата, но и на приватниот сектор. Средствата што се влеваат во овие фондации доаѓаат од општествено одговорни компании, кои сакаат да помогнат во лекувањето одредена болест.

Но, пред да се земат предвид овие инструменти, потребно е прво власта посериозно да ја сфати својата задача околу позитивната листа на лекови и достапноста на терапии за болничко лекување.

Ќути си, троши си!

Токму Министерството за здравство е институција што располага со најтежок и најдебел буџет, а истовремено е институција што најмалку открива како ги троши парите на осигурениците. Според Институтот за човекови права, Министерството за здравство во 2018 година потрошило колку 17 други институции заедно, а, од друга страна, ова Министерство е рангирано на врвот според нетранспарентноста (види графикон).

„Најголема вредност на јавните набавки во 2018 година, вредност од 39 милиони евра, има најслабо рангираната институција – Министерството за здравство. Јавните набавки се меѓу областите што се најранливи во однос на корупцијата бидејќи во нив се вклучени огромни финансиски средства и постои директен контакт меѓу државата и приватниот сектор. Најзастапена процена во светот е дека корупцијата ’чини‘ 20-30 проценти од вредноста на јавните набавки“, пишува во анализата „Транспарентност, отчет и интегритет на институциите во јавните набавки“.
Анализата ја следи отвореноста на институциите кон јавноста, па во однос на барањата за слободен пристап до информации од јавен карактер од Институтот за човекови права велат дека најдоцна одговорило Министерството за здравство. На ова Министерство му требале 102 дена да одговори на барањата, што е прекршување на законскиот рок од 30 дена.
Фискалната транспарентност е од суштинско значење за ефективно работење на институцијата, но и за градење доверба меѓу јавноста и државата. Намалена фискална транспарентност, од друга страна, значи и поголем простор за корупција.
Европската комисија дава неколку препораки за поголема ефикасност на јавните набавки во здравствениот сектор. Меѓу златните правила на ЕК се: избор според економски најповолна понуда, што не е исто со најниска цена, транспарентност, еднаков третман, недискриминација, намалена бирократија и превенција од корупција. Но, тука е и критериумот МЕАТ (most economically advantageous tender), односно економски најповолна понуда, што е основен принцип на јавните набавки во ЕУ, а и во нашиот закон, кој е усогласен со правилата на ЕУ. МЕАТ не е еднакво со најниска цена, што кај нас секогаш, без исклучок, се користи како критериум на тендери, без воопшто да се земе предвид ефикасност, квалитет на лек и други критеруми што би влегле во МЕАТ. Со други зборови, кај нас законот не се применува правилно зашто секогаш се решава според најниска цена, а не според МЕАТ.

Правна помош за праведно здравство

„Правна аптека“ е проект што веќе неколку месеци се спроведува со поддршка од „Рош Македонија“, а кој дава правна помош на пациенти што имаат тешкотии со пристапот до болничка терапија. Зад проектот стои Македонското здружение на млади правници (МЗМП). Од нив побарале помош пациенти што морале да ја набават терапијата приватно бидејќи ја снемало на клиниката од каде што ја подигнуваат.
„Во зависност од болеста, степенот на нејзината развиеност и слично, терапијата, доколку се купи приватно (дали нарачана преку аптека, која понатаму би го набавила лекот од странство, или директно од странство, или од фармацевтски компании), чини од 300 до 7.000 евра за доза доволна за две-три недели. Приватно набавена терапија чини многу за просечно македонско домаќинство и е голем товар за секојдневната издршка и задоволување на најосновните животни потреби“, велат од МЗМП. 
Поддршката е за лекови што не се наоѓаат на позитивната листа, иако има и ситуации кога се јавува недостиг од лекови што се на позитивната листа, па пациентите со помош на МЗМП бараат начини нивните пари да бидат рефундирани и проблемот со недостапност на терапиите да биде признаен и решен од страна на надлежните.
„Практичниот проблем, кој системски се појавува во конкретниот случај, е како овие пациенти, кои, исто така, се здравствено осигурени, да се изедначат со другите осигуреници што ја немаат таа сериозна дијагноза, а кои можат да добијат рефундација на средства за лекови од позитивната листа, гледано од аспект на правото на еднаков пристап до континуирана терапија, достапни и квалитетни здравствени услуги“, додаваат од здружението.